Caso Clínico agosto 2009

Respuesta: Sarcoma de Kaposi (SK), Clásico

Comentarios

El sarcoma de Kaposi es un tumor de origen vascular, que hasta los años 80 era considerado un raro tumor indolente que afectaba hombres añosos de la costa del mediterráneo.
El desarrollo de SK de comportamiento más agresivo en hombres jóvenes, homosexuales llevó a sospechar que en estos pacientes habría algún factor inmunosupresor asociado impulsando así el estudio que llevó al descubrimiento del virus del la Inmunodeficencia Humana (VIH).
Según su presentación clínica el SK se divide en 1- Clásico  2- Epidémico (asociado a HIV) 3- Endémico 4- Iatrogénico.
La incidencia anual del SK clásico en los EE.UU. es del 0,02-0.06% de los tumores malignos. Afecta principalmente a pacientes de origen mediterráneo o judíos ashkenazi. El cociente hombre:mujer para la incidencia ha variado mucho, desde 15:1 en la literatura clásica hasta 3:1 e incluso 1:1 en la bibliografía moderna. La mayoría de los pacientes lo desarrolla después de los 50 años.
Existen múltiples evidencias que indican que la infección por  VHH-8 es necesaria pero no suficiente para el desarrollo del SK. El VHH-8 contiene homólogos de genes celulares que pueden estimular la proliferación celular, la inflamación y la angiogénesis, y que también puede inhibir la apoptosis. La respuesta inmunitaria deficiente del huésped y las citocinas expresadas por las células infectadas por el virus pueden favorecer el crecimiento tumoral por mecanismos autocrinos y paracrinos.
El SK clásico suele debutar con máculas de crecimiento lento rojo-azuladas en la parte distal de las extremidades inferiores, que pueden coalescer para formar grandes placas, o crecer para formar nódulos. Las lesiones inicialmente unilaterales, progresan para generar un patrón multifocal diseminado. Las lesiones iniciales regresan, mientras que otras evolucionan para generar lesiones en distintos estadíos en el mismo momento. Los pacientes con SK de larga evolución pueden tener lesiones en la boca o el tubo digestivo, que suelen ser asintomáticas.
El aspecto histológico del estadío en placa se caracteriza por una proliferación dérmica superficial de pequeños vasos angulados revestidos por células endoteliales poco prominentes y que recuerdan a los linfáticos. Estos vasos finos pero irregulares disecan los haces de colágeno y se acompañan de un infiltrado inflamatorio escaso constituído por células plasmáticas y linfocitos. En las fases de placa más evolucionadas, la proliferación vascular progresa hasta afectar la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo. Aparece una población fusocelular que expresa marcadores endoteliales entre los vasos pequeños y ramificados durante la fase de placa y va creciendo hasta sustituir al tejido colágeno y dar lugar a la fase nodular. No se reconocen mitosis ni pleomorfismos. Las células fusiformes forman fascículos entrelazados y  se separan por espacios vasculares en hendidura en los que se encuentran hematíes. El patrón resultante de vasos en colador es muy característico del SK. Los nódulos tumorales se rodean con frecuencia de vasos ectásicos o  en semiluna, con depósitos de hemosiderina, linfocitos y células plasmáticas, y se pueden compartimentalizar por bandas fibrosas.
El diagnóstico diferencial clínico del estadío macular del SK incluye el angiosarcoma bien diferenciado, la linfangiomatosis benigna, el hemangioma microvenular y el hemangioma hemosiderótico targetoide. Los principales diagnósticos diferenciales del SK nodular son el hemangioendotelioma kaposiforme, el hemangioma fusiforme y el angiosarcoma moderadamente diferenciado. El SK estadío tardío se parece, tanto clínica como histológicamente, a la acroangiodermatitis de la insuficiencia venosa crónica y  al síndrome de Stewart-Blubard (seudosarcoma de Kaposi). Otras entidades que se pueden confundir con el SK a nivel clínico, pero que se distinguen con facilidad por la histología, son las metastasis cutáneas de leucemia/ linfoma, las malformaciones venosas y linfáticas, las manifestaciones cutáneas de la poliarteritis nudosa y el eritema elevatum diutinum.
Típicamente la enfermedad es multifocal y recurre a pesar del tratamiento. En una serie de casos de 129 pacientes, solo el 30% se encontraba libre de enfermedad a los 10 años y solo 1 murió por SK.
En pacientes con lesiones únicas la biopsia excisional es un tratamiento adecuado.
La radioterapia es una buena opción de tratamiento para pacientes con SK multifocal pero relativamente localizado.
Los pacientes con SK extenso o recurrente pueden ser tratados con una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia o quimioterapia sola.
En un estudio randomizado los pacientes tratados con etopósido vía oral tuvieron una tasa de respuesta más alta que aquellos tratados con vinblastina (74% vs. 58%) y tuvieron menos mielosupresión.
La terapia intralesional con interferón alfa-2b a una dosis de 1 millón a 3 millones de unidades es conveniente y no tiene toxicidad sistémica, por lo que es una alternativa atractiva a la terapia radiante o quimioterapia sistémica.
El interferón alfa subcutáneo también es efectivo pero tiene efectos adversos sistémicos. En un estudio de 11 pacientes que recibieron 3 millones de unidades de interferon alfa subcutáneo 5 veces a la semana, 9 pacientes tuvieron buena respuesta y la misma se mantuvo por 4 a 72 meses.
Otro estudio evaluó el efecto de la perfusión hipertérmica (40ºC) del miembro afectado con TNF alfa y melfalán por un periodo de 90 minutos en 5 pacientes y los 5 obtuvieron buena respuesta.

Bibliografia:

(1)  Brenner B, Rakowsky E, Katz A, et al. Tailoring treatment for classical
Kaposi’s sarcoma: comprehensive clinical guidelines. Int J Oncol 1999;14:
1097-102
(2) Antman K, Chang Y.  Kaposi’s Sarcoma. NEJM 2000; 342:1027-38
(3) Brambilla L, Labianca R, Boneschi V, et al. Mediterranean Kaposi’s
sarcoma in the elderly: a randomized study of oral etoposide versus vinblastine.
Cancer 1994;74:2873-8.
(4) Hauschild A, Petres-Dunsche C. Intraläsionäre Behandlung des klassischen
Kaposi-sarkoms mit Interferon alpha. Hautarzt 1992;43:789-91.

(5)Tur E, Brenner S. Classic Kaposi’s sarcoma: low-dose interferon alfa
treatment. Dermatology 1998;197:37-42
(6) Lev-Chelouche D, Abu-Abeid S, Merimsky O, et al. Isolated limb perfusion
with high-dose tumor necrosis factor alpha and melphalan for Kaposi
sarcoma. Arch Surg 1999;134:177-80.
(7)North PE, Hull C, Kincannon J. Neoplasias y proliferaciones seudoneoplásicas vasculares. Jean L. Bolognia, Joseph L Jorizzo, Ronald P. Rapini. Dermatología. Madrid. Elseiver España. 2004;1830-33.
(8)Rappersberger K, Stingl G, Wolff K. Sarcoma de Kaposi. Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K et al. Fitzpatrick.Dermatología en Medicina General. Buenos Aires. Panamericana 2001; 1255-65.